Die PH ist durch pulmonalarterielle Drucksteigerung und progressive Obliteration des Gefäßbettes charakterisiert. Daraus resultiert eine rechtsventrikuläre Hypertrophie und/oder Dilatation, später eine Rechtsherzinsuffizienz und Tod durch Rechtsherzversagen. Forschungsschwerpunkt der letzten Jahre ist die Entschlüsselung einer Vielzahl von pathogenetischen Mechanismen sowohl auf molekularer als auch auf genetischer Ebene. Die Basis aktueller Therapieansätze stellt das Ungleichgewicht zwischen Vasokonstriktion und Vasodilatation dar, wobei aber das beobachtete Ungleichgewicht zwischen Proliferation und Apoptose in der Gefäßwand betroffener Patienten und Patientinnen einen immer höheren Stellenwert bekommt. Das Konzept des Reversen Remodeling ergreift zunehmend die zukünftige Entwicklung von Therapien.

Histologisch werden Veränderungen in allen drei Schichten der pulmonal-arteriellen Gefäßwand beobachtet: konzentrische Intimaproliferation, Hypertrophie der Media und Fibroblastenproliferation der Adventitia. Typisch sind außerdem „plexiforme Läsionen“ (glomerulumartige Endothelzellwucherungen) und Thromben in situ. Diese „Panvaskulopathie“ betrifft hauptsächlich kleine Pulmonalgefäße, die sogenannten Widerstandsgefäße.

Auf genetischer Ebene konnten bei hereditärer PH verschiedene Mutationen im „bone morphogenetic protein receptor II“ (BMPR II) Gen nachgewiesen werden. Diese Mutationen treten bei hereditärer PAH (in 60%) aber auch bei der sporadischen Form der PAH (in 25% der Fälle) auf [5]. Die Liganden für diesen Rezeptor sind Mitglieder der TGFß–Familie und sind für Differenzierung, Proliferation und Apoptose vieler Zelltypen wichtig. Activin-like kinase 1 (ALK 1)- Mutationen, die bei Patienten und Patientinnen mit hereditären hämorrhagischen Teleangiektasien und PAH beschrieben wurden, scheinen auch eine entscheidende Rolle bei der Differenzierung und Stabilisierung von Blutgefäßen zu spielen.